| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Anthonie |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Leo Carolus Josephus |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 6-01-1888 |
| 8. | Geboorteplaats: | Broechem |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Cand. Notaris |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Vischstraat 28 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 15-10-1914 |